上诉人：______________________

　　被上诉人（刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人）：_______________

　　上诉人因_________一案，不服_________人民法院_______年______月_____日（ ）字第_____号刑事判决（或裁定），现提出上诉。

　　上诉请求：___________________________________________________

　　事实和理由：_________________________________________________

　　此致

　　__________人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上诉人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代书人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日

　　附：本上诉状副本________份